Kann KI Hinweise auf Versicherungsbetrug erkennen?

Das Problem

Eine Schadenmeldung klingt merkwürdig. Der Zeitpunkt passt auffällig knapp vor Vertragsende, die Beschreibung ist ungewöhnlich detailliert, ein ähnlicher Fall ist letztes Jahr bei einem anderen Kunden aufgetaucht. Sie fragen sich: Ist das Betrug oder Zufall?

Versicherungen haben ein berechtigtes Interesse, Missbrauch zu verhindern, denn er belastet alle ehrlichen Kunden. Gleichzeitig ist ein falscher Verdacht für Betroffene schwerwiegend: Verzögerungen, Misstrauen, im schlimmsten Fall eine unberechtigte Ablehnung.

Systeme mit KI versprechen, Auffälligkeiten automatisch zu erkennen. Doch was bedeutet «auffällig»? Und wie geht man mit einem Warnsignal um, das sich als Fehlalarm entpuppt?

Einfach erklärt

Ein KI-System für Auffälligkeiten sucht nach Mustern, die von der Norm abweichen. Das nennt man Anomalieerkennung: Das Programm lernt, was «normal» aussieht, und meldet Fälle, die stark davon abweichen. Ein Fehlalarm entsteht, wenn ein ganz normaler Fall gemeldet wird, nur weil er ungewöhnlich ist.

Ein Beispiel: Ein Landwirt meldet im Herbst mehrere Schäden hintereinander, weil Hagel mehrere Gebäude getroffen hat. Für das Programm sieht das nach einer Häufung aus. Für einen Menschen mit Hintergrundwissen ist es plausibel. Das Signal sagt also nur «bitte ansehen», nie «Betrug».

So lösen Sie es mit KI – Schritt für Schritt

1. Zweck und Grenzen festhalten. Notieren Sie, wofür Hinweise genutzt werden: als Anlass, einen Fall genauer anzusehen, nicht als Grundlage für Ablehnungen.

1. Rechtliche Grundlagen klären. Sprechen Sie mit Ihrer Compliance- und Datenschutzstelle, welche Daten Sie für welchen Zweck auswerten dürfen und wie Betroffene zu informieren sind.

1. Signale definieren. Legen Sie mit Fachleuten fest, welche Auffälligkeiten sinnvoll sind: widersprüchliche Angaben, fehlende Belege, ungewöhnlich schnelle Meldung nach Vertragsabschluss.

1. Hinweise als Frage formulieren. Die KI liefert «Folgendes könnte geprüft werden», nicht «Betrugsverdacht» (Vorlage unten).

1. Menschliche Erstprüfung einplanen. Eine geschulte Person sieht jeden Hinweis an, bevor etwas weitergeht. Sie prüft Unterlagen, nicht den Ruf des Kunden.

1. Kunden fair behandeln. Fragen Sie sachlich nach fehlenden Angaben, ohne Unterstellung. Viele Auffälligkeiten klären sich mit einer einfachen Rückfrage.

1. Fehlalarme zählen. Notieren Sie, wie viele Hinweise sich als harmlos erwiesen. Wenn die Quote hoch ist, passen Sie die Signale an oder schalten Sie Hinweise ab.

1. Entscheide dokumentieren. Halten Sie fest, wer aus welchen Gründen entschieden hat. Das Signal der KI steht dort als Anlass, nicht als Begründung.

Vorlage zum Kopieren

Du unterstützt einen Schadendienst bei der Prüfung von Schadenmeldungen. Du darfst keine Betrugsvorwürfe formulieren. Du nennst nur Punkte, die eine Fachperson ansehen sollte.

Schadenmeldung (anonymisiert):
[Text der Meldung]

Bekannte Angaben aus der Akte: [z. B. Vertragsbeginn, frühere Meldungen, vorhandene Belege]

Aufgabe:
1. Liste sachliche Unstimmigkeiten oder fehlende Angaben auf, mit Textstelle.
2. Formuliere zu jedem Punkt eine neutrale Rückfrage an die Kundin oder den Kunden.
3. Nenne auch mögliche harmlose Erklärungen für jeden Punkt.
4. Schreibe nicht, ob Betrug vorliegt, und beurteile keine Absicht.

Mit den harmlosen Erklärungen bremsen Sie das vorschnelle Urteil; passen Sie die Angaben aus der Akte an Ihre Praxis an.

Worauf Sie achten müssen

• Fehlalarme und Vorurteile: Systeme lernen aus alten Daten und können Muster übernehmen, die bestimmte Gruppen benachteiligen. Siehe Was ist Bias?. Prüfen Sie regelmässig, ob manche Kundengruppen auffällig oft markiert werden.
• Blindes Vertrauen: Wer ein Warnsignal sieht, neigt dazu, es zu bestätigen. Dieses Phänomen heisst Automation Bias. Schulen Sie Ihr Team darauf.
• Datenschutz: Die Auswertung von Personendaten und das Profiling unterliegen dem Datenschutzgesetz. Welche Informations- und Prüfpflichten im Einzelfall gelten, klären Sie mit der Fachstelle.
• Automatisierte Entscheide: Das Datenschutzgesetz kennt besondere Regeln für Entscheide, die ausschliesslich automatisiert ergehen. Eine Ablehnung allein aufgrund eines KI-Signals ist daher riskant und verlangt fachliche Prüfung.
• Reputation: Ein unbegründeter Verdacht spricht sich herum. Gehen Sie diskret und sachlich vor.

Ein Beispiel aus der Praxis

Ein Beispiel: Eine Versicherung in der Ostschweiz erhält eine Schadenmeldung zu einem Fahrraddiebstahl, drei Wochen nach Vertragsbeginn. Die Auswertung markiert zwei Punkte: kurze Zeit seit Abschluss und das Fehlen der Kaufquittung.

Früher hätte sich daraus schnell ein Verdacht entwickelt. Nun formuliert die Sachbearbeiterin eine neutrale Rückfrage. Der Kunde schickt eine Kopie der Quittung, das Rad war ein Geschenk. Zudem erklärt er, dass er die Versicherung gerade deswegen abgeschlossen hatte. Der Fall wird normal bearbeitet. In ihrer Liste der Fehlalarme notiert die Sachbearbeiterin den Fall, und das Team passt die Signale an.

So hilft Ihnen Alpasana

Für Teams, die mit solchen Systemen arbeiten, ist Grundwissen zu Fehlern, Datenschutz und Prüfpflichten entscheidend. absofort bietet dafür KI-Weiterbildung für Unternehmen: Online-Weiterbildung von Grundlagen bis zum Diplomlehrgang mit Schweizer Praxisbezug, Datenschutz als Lerninhalt und dem verantwortungsvollen Umgang mit Unternehmensdaten.

Das Angebot ist Weiterbildung, keine Betrugsabwehr-Software und keine Rechtsberatung. Firmenlösungen und Teambuchungen sind über die Kontaktmöglichkeit anfragbar.

Häufige Fragen

Darf eine Versicherung KI zur Betrugserkennung einsetzen?

Grundsätzlich können Auswertungen zulässig sein, wenn Datenschutz und weitere Vorgaben eingehalten werden. Was im Einzelfall gilt, hängt vom Zweck, den Daten und den Informationspflichten ab. Das klären Sie mit Ihrer Rechts- und Datenschutzstelle.

Wie oft liegen solche Systeme falsch?

Eine allgemeine Zahl gibt es nicht. Sie hängt vom System, den Daten und der Einstellung ab. Messen Sie die Fehlalarme in Ihrem eigenen Betrieb, bevor Sie dem System Gewicht geben.

Was sage ich dem Kunden bei einer Rückfrage?

Fragen Sie sachlich nach der fehlenden Angabe, ohne Verdacht zu äussern. «Zur Vervollständigung der Akte benötigen wir noch ...» genügt in den allermeisten Fällen.