Sturzereignis in der Pflege sachlich dokumentieren

Das Problem

Nachts um drei hört die Nachtwache einen Schlag aus Zimmer 12. Sie findet Frau Meier auf dem Boden, neben dem Bett. Nach der Erstversorgung, dem Anruf an die Ärztin und dem Beruhigen der Bewohnerin soll sie ein Protokoll schreiben. Sie ist müde, aufgewühlt und möchte nichts Falsches schreiben.

Genau dann passieren Fehler: Aus «lag auf dem Boden» wird «ist beim Aufstehen gestürzt», obwohl das niemand gesehen hat. Aus «klagte über Schmerzen» wird «hat sich die Hüfte gebrochen». Vermutungen und Beobachtungen vermischen sich, und das kann später Folgen haben, für die Bewohnerin, das Team und die Qualität.

Ein sachliches Protokoll trennt klar: Was wurde gesehen oder gehört? Was hat die Person selbst gesagt? Was wurde getan? Was ist unbekannt? Eine KI kann beim Formulieren helfen, damit die Sätze klar und neutral sind. Sie sollte nur mit allgemeinen, anonymen Angaben arbeiten, und das offizielle Protokoll schreiben Sie selbst.

So lösen Sie es mit KI – Schritt für Schritt

1. Zuerst die Person versorgen. Erstversorgung, Information der zuständigen Fachperson und Ärztin oder des Arztes gehen vor. Dokumentation folgt danach.

1. Fakten sammeln. Notieren Sie sofort Stichworte: Uhrzeit, Ort, Zustand bei Auffinden, Aussagen der Person (wörtlich), sichtbare Befunde, getroffene Massnahmen, informierte Personen.

1. Beobachtung und Vermutung trennen. Schreiben Sie auf, was Sie selbst wahrgenommen haben. Alles andere kennzeichnen Sie als Vermutung oder Aussage Dritter.

1. Stichworte formulieren lassen. Wenn Sie Hilfe bei der Sprache wünschen, geben Sie die Stichworte ohne Namen und Gesundheitsdaten in die Vorlage unten und lassen Sie sachliche Sätze formulieren.

1. Entwurf prüfen. Stimmt jede Aussage mit Ihren Beobachtungen? Hat die KI etwas ergänzt, etwa eine Ursache? Streichen Sie das.

1. Im Dokumentationssystem erfassen. Übertragen Sie den geprüften Text in das vorgesehene Formular oder System, mit Namen und Daten, so, wie Ihr Betrieb es verlangt.

1. Meldungen und Weitergaben. Informieren Sie, wen die Regeln des Hauses vorsehen: Vorgesetzte, Ärztin, Angehörige, Qualitätsstelle. Siehe Nachrichten an Angehörige verständlich formulieren.

1. Verlauf beobachten und festhalten. Halten Sie in den Folgeschichten fest, wie sich der Zustand entwickelt, und besprechen Sie Massnahmen zur Vorbeugung im Team.

Vorlage zum Kopieren

Du unterstützt eine Pflegefachperson in der Schweiz beim sachlichen Formulieren einer Ereignisbeschreibung. Du erhältst keine Namen und keine Gesundheitsdaten. Du beurteilst nichts Medizinisches und schreibst keine Ursachen.

Stichworte (nur eigene Beobachtungen und wörtliche Aussagen):
- Zeitpunkt und Ort: [z. B. 03.10 Uhr, im Zimmer]
- Zustand bei Auffinden: [z. B. Person lag auf dem Boden neben dem Bett, war ansprechbar]
- Aussagen der Person (wörtlich): [z. B. «Ich wollte zur Toilette.»]
- Sichtbare Befunde: [z. B. keine sichtbaren Verletzungen, klagte über Schmerzen im linken Bein]
- Getroffene Massnahmen: [z. B. Vitalzeichen kontrolliert, Ärztin informiert um 03.25 Uhr]
- Informierte Personen: [Funktion]
Nicht beobachtet: [z. B. der Sturz selbst wurde nicht gesehen]

Aufgabe: Schreibe aus diesen Stichworten einen sachlichen Text in kurzen Sätzen und in der Zeitform der Dokumentation. Trenne «Beobachtet» und «Aussage der Person» deutlich. Füge keine Ursachen, Bewertungen oder Vermutungen hinzu. Wenn etwas unklar ist, schreibe «[klären]».

Setzen Sie nur Ihre eigenen Beobachtungen ein; Namen, Diagnosen und Zimmernummern tragen Sie erst im Dokumentationssystem ein.

Worauf Sie achten müssen

• Datenschutz und Schweigepflicht: Sturzprotokolle enthalten Gesundheitsdaten. Geben Sie keine Namen, Diagnosen oder Zimmerangaben in öffentliche KI-Dienste. Siehe Welche Daten gehören nicht in eine KI?.
• Regeln des Hauses: Dokumentationsformulare, Meldewege und Fristen sind betrieblich geregelt. Halten Sie sich daran. Verwenden Sie KI nur, wenn Ihr Betrieb es zulässt.
• Keine Ursachenzuschreibung: Die KI darf keine Schuld oder Ursache nennen. Die Analyse erfolgt später im Team, etwa in der Fallbesprechung, siehe Fallbesprechung vorbereiten.
• Keine nachträglichen Änderungen: Korrigieren Sie Einträge nach den Regeln Ihres Systems, nie durch Löschen. Eine Dokumentation muss nachvollziehbar bleiben.
• Rechtliche Folgen: Das Protokoll kann bei Rückfragen, Qualitätsprüfungen oder Rechtsfragen eine Rolle spielen. Genaue Angaben schützen alle. Haftungsfragen beantwortet eine Fachstelle, nicht die KI.
• Ehrliche Offenheit: Wenn etwas nicht beobachtet wurde, sagen Sie es. Lücken zu benennen ist besser als Lücken zu füllen.

Ein Beispiel aus der Praxis

Ein Beispiel: In einem Pflegeheim in St. Gallen findet eine Nachtwache um 03.10 Uhr eine Bewohnerin neben dem Bett. Nach der Versorgung notiert sie auf einem Zettel: Zeit, Lage, Aussage der Bewohnerin, keine sichtbare Verletzung, Beinschmerz links, Ärztin um 03.25 Uhr informiert. Sie ist müde und möchte sprachlich sauber schreiben.

Sie gibt die Stichworte ohne Namen in die KI. Der Entwurf enthält den Satz «Die Bewohnerin war beim Aufstehen aus dem Bett gestürzt». Die Nachtwache streicht ihn, weil sie den Sturz nicht gesehen hat, und setzt «wurde auf dem Boden neben dem Bett liegend aufgefunden». Dann trägt sie den Text mit Namen im Dokumentationssystem ein.

Beim Gespräch am Morgen zeigt sich, dass das Protokoll sauber zwischen Beobachtung und Aussage trennt. Vorher stand oft eine Vermutung als Tatsache, nachher ist das Dokument verlässlich. Wie Pflegeberichte allgemein formuliert werden können, steht in Pflegebericht mit KI formulieren.

So hilft Ihnen Alpasana

Wenn Sie lernen möchten, wie Sie KI beim sachlichen Formulieren einsetzen, Ergebnisse prüfen und Daten schützen, bietet absofort Kurse zu konkreten Arbeitsaufgaben an. Auf der Seite KI und IT für konkrete Arbeitsaufgaben sind unter anderem Bürokommunikation, Qualitätsprüfung und betriebliche KI-Richtlinien beschrieben.

Die Kurse sind online und mit Praxisaufgaben aufgebaut. Pflegefachliche und rechtliche Beratung gehört nicht dazu.

Häufige Fragen

Darf ich die ganze Dokumentation von der KI schreiben lassen?

Nein. Die Dokumentation ist Ihre fachliche Verantwortung. Die KI kann beim Formulieren helfen, mit anonymen Stichworten, und Sie prüfen jeden Satz.

Wie gehe ich mit Aussagen der Bewohnerin um?

Schreiben Sie sie wörtlich in Anführungszeichen, mit dem Hinweis, dass es eine Aussage der Person ist. Interpretieren Sie sie nicht.

Was, wenn ich unsicher bin, was dokumentiert werden muss?

Fragen Sie Ihre Vorgesetzte oder die Qualitätsverantwortliche. Folgen Sie den Vorgaben Ihres Hauses. Im Zweifel dokumentieren Sie lieber sachlich zu viel als zu wenig.